中国健康促进基金会血栓与血管专项基金主办的“第十二届中国血栓论坛”上,中日医院王辰院士带来了题为《全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设》的报告,主要内容如下。

     近年来国际静脉血栓栓塞症(VTE)领域迅猛发展,静脉血栓栓塞症备受关注,静脉血栓栓塞症防治研究不断开展,循证指南不断更新,VTE防治网络体系初见端倪。但是我国静脉血栓防治领域依然面临严峻的挑战:
(1)观念问题:医务人员、公众、政府、媒体等各方对静脉血栓的认识严重不足;
(2)规范问题:静脉血栓临床表现无特异性,易漏诊和误诊,不同学科对PTE-DVT的诊治水平差异较大;
(3)预防问题:预防意识淡薄,人群预防率低,预防措施不足。构建我国静脉血栓栓塞症规范防治体系迫在眉睫!

一、VTE的预防与治疗
1. VTE的预防
    静脉血栓栓塞症是一种可防可治的疾病。VTE预防措施包括如下三类:
(1)一般措施:下肢主动或被动活动;尽早下床活动;避免脱水;手术者操作精细微创。
(2)药物预防:对出血风险低的VTE高危患者,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物,如低分子肝素、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)、间接Xa因子抑制剂,维生素K拮抗剂,口服直接Xa因子抑制剂给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者,应评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和(或)家属的意见。
(3)物理预防:对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防,如间歇充气加压装置(intermittent pueumutic compression,IPC),抗栓弹力袜(anti-embolism stockings,AES),足底静脉泵(venous foot pumps,VFPs)。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低,而发生VTE风险仍持续存在时,可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防。

2. VTE的治疗
    VTE的有效治疗措施主要有:抗凝药物治疗,溶栓治疗,介入治疗,手术取栓等。

二、医院内静脉血栓栓塞症防治体系的建设
1. 提高意识
    加强健康教育,提高医务人员、公众、媒体、政府等全社会对静脉血栓的认识与认知。

2. 规范防治:通过指南规范,指导国内临床实践

    规范和发展临床诊治与预防关键技术。
(1)诊断关键技术的规范化:PTE相关诊断技术:CTPA,VQ,PAA,UCG;DVT相关诊断技术:深静脉超声检查,核素,X线造影;D-dimer规范化检测技术;易栓症检测体系。
(2)治疗关键技术的规范化:传统抗凝药物;新型抗凝药物;新50mgrt-PA溶栓方案的应用;中危PTE的溶栓指征等。
(3)预防技术的规范与应用:药物预防,机械预防,联合预防等。

    依证据修订我国PTE诊治指南与预防建议:更新优化《VTE系列影像学检查操作规程》;依国内外证据更新呼吸学会《PTE诊断治疗与预防指南》;更新中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会《医院内VTE预防与管理建议》;各病种VTE预防建议或指南——与有关学科合作等。

3. 深化研究:通过临床研究,更新临床诊治策略
    研究的重点在于:注册登记,构建临床信息标本库。
(1)推进注册登记研究:临床信息库建设。继续、完善并扩大注册登记研究病例数,延长纵向随访时间。
(2)建立并拓展临床标本库(BioBank):建立较大规模的国人VTE生物标本库。
(3)发展新型与适宜技术:VTE诊断和治疗技术的发展、新技术探索等。

    临床研究对临床实践有重要的指导作用:高危因素与高危人群的筛查;适宜的诊治技术与流程;标准规范的治疗策略;特殊情况下的治疗策略;治疗相关不良并发症的识别与处理。

4. 构建体系:医院内与院际间的多学科防治与管理体系
    构建医院内综合防治体系、科室间会诊转诊体系(图1)。

图1 构建体系

 

5. 加强管理:业务管理、行政管理、质量控制
    加强管理的具体操作方式。
(1)医院内VTE防治和管理体系建立:提高意识,普及知识;规范诊治,会诊与转诊;深化基于临床问题的科学研究。
(2)开展全国性及区域性学术会议,进行适宜技术推广、基层巡讲等。

三、医院内静脉血栓栓塞症防治的具体实施
1. 医院内患者VTE风险和出血风险评估
    每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险(图2)。

图2 Virchow’s Triad

     对每一位住院患者同样应评估潜在出血风险。
①患者因素:年龄≥ 75岁;凝血功能障碍。
②基础疾病:活动性出血,既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压(SBp>180 mmHg或 DBp>110mmHg);可能导致严重出血的颅内疾病;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
③合并用药:抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
④介入操作:4 h前或12 h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。

(1)患者VTE预防的路径及策略
    住院期间需要不断在血栓和出血之间寻找平衡,选择合适风险评估模型——制定相应预防路径及策略(图3)。

图3 VTE预防路径

(2)实行VTE药物和物理预防的患者家属告知
     应告知患者及家属院内VTE的潜在风险(图4),签署知情同意书。

图4 VTE风险

(3)医院内VTE预防措施的实施、检测与评估
    应根据不同危险程度选择预防措施(图5)。

图5 根据VTE不同风险程度选择预防措施

 

2. 出血并发症早期识别及处理
   医院内静脉血栓预防的主要目标人群:
(1)骨科大手术患者,如髋膝关节置换、长骨骨折手术等。
(2)其他外科手术患者,如普外及腹盆腔:胃肠、泌尿、妇产、减肥、血管等,心脏手术、胸外科手术、开颅手术、重大创伤等。
(3)非外科手术患者,如内科急性病住院、恶性肿瘤、长途旅行者、易栓症等。

   住院患者VTE的药物与物理预防的具体实施。
(1)药物剂量与方案选择:低分子肝素、磺达肝癸钠、阿哌沙班;达比加群、利伐沙班、LDUH;调整剂量的维生素K拮抗剂、阿司匹林。
(2)间歇充气加压泵(IPCD),尽量每日应用18小时以上。
(3)时机把握与疗程问题:内科住院患者:7-10天或直至危险因素去除;外科患者:至少10至14天,尽量延长至术后35天。

3. VTE的临床处理
   疑诊与确诊VTE患者的临床管理策略(图6)。

 

图6 疑诊VTE的临床管理策略

 

   确诊VTE的临床管理策略(图7)。

 

图7 确诊VTE的临床管理策略

 四、医院内VTE的防治体系建立——学术与管理并行(图8)

 

图8 院内VTE防治体系的建立

发布时间:2017年02月02日