将结核病诊断治疗职能从疾控中心剥离,由定点医院负责诊治,其他医疗机构负责病人转诊,疾控中心与基层医疗卫生机构则专心负责病人追踪、随访管理与健康教育。2005年以来,浙江省部分县(区)探索结核病防治新模式,变原来的疾控中心“单干”为疾控中心、医疗机构、社区卫生服务机构各司其职,共同开展结核病防治(简称“三位一体”)。这种模式运行情况如何?今年“3·24世界结核病日”前夕,记者赴浙江进行了采访。

  防治“线路”清晰顺畅

  位于杭嘉湖平原腹地的桐乡市是个县级市,境内河网密布,一派江南水乡景象。3月8日下午5时多,冒着淅淅沥沥的小雨,记者走进桐乡市城郊的庆丰村社区卫生服务站时,正遇到前来取药的结核病病人章琴(化名)。

  章琴原籍安徽,跟丈夫来桐乡打工已有7年。去年9月,她咳嗽10多天不见好转。“10多年前,我家小儿子得过肺结核,折腾了很长时间,印象特别深。我怀疑自己也得了肺结核,就赶紧去(桐乡)市人民医院看。”在那里,章琴证实了自己的怀疑。医生给她开了1个月的药,并告诉她,服药治疗至少要半年,每个月要去医院复查。

  第二天,章琴接到庆丰村社区卫生服务站一位医生打来的电话,说由自己来负责她的服药随访。医生建议她把药放在社区,1 周领1次,有什么问题可随时沟通。“开始吃药时有反应,好难受,真想放弃。”章琴指着正在柜旁核对药品的一位老医生说,“他真负责,每次都鼓励我坚持,现在终于要结束了”。

  那位老医生叫张乃森,是庆丰村社区卫生服务站防保医生,结核病三级督导员。其职责是,负责病人随访管理,包括督促服药、了解副反应、健康教育等。按要求,张医生跟病人1周应见1次面,1个规范疗程不少于26次。

  张乃森的“上线”叫刘逸飞,梧桐街道社区卫生服务中心防保医生,二级督导员。他的职责是根据传染病疫情网络直报,将本辖区的结核病病人尽快分配给离得最近的三级督导员;随机抽查辖区内病人,一方面了解病人情况,另一方面也通过病人查询三级督导员的工作。

  “在桐乡,我是结核病管理的‘老大’。”刘逸飞自豪地说,“我下面有28位三级督导员,去年一共管理130位结核病病人。这俩数,在桐乡的二级督导员中,都是最多的。”

  刘逸飞也有“上线”,就是桐乡市疾控中心结防科副科长姚晓英,一级督导员。主要负责全市结核病防治信息核对、分配任务、考核管理二级督导员等。在姚晓英的办公室,记者查到章琴5个月来医院确诊、社区随访管理、定期复查的完整记录。到3月8日,记录显示,章琴离6个月规范治疗结束还有不到10天时间。

  “疾控负责统筹和各环节衔接、定点医院负责确诊治疗、三级督导员负责随访管理。一旦发现病人,只要不出桐乡,我们都能把他紧密管理起来。”姚晓英说。

  与桐乡相邻的海宁市也有同样的结核病管理网络。不同的是,海宁市在国家传染病网络直报系统基础上,于去年11月又专门开发了市内卫生信息网,将肺结核(疑似)病人的转诊、追踪,确诊病人的督导、追踪、密切接触者筛查等都纳入网上管理。

  结防模式在探索中优化

  海宁、桐乡两地是浙江省最早探索“三位一体”结防模式的县(区)。海宁市疾控中心结防科科长俞丽娜介绍,该市的结核病管理模式有过多次调整。

  上世纪90年代,实行查、治、管一体化的归口管理模式,病人发现、诊断、治疗、随访管理均由卫生防疫站承担。90年代末,疾控机构改革后,临床治疗由两家综合性医院承担,市疾控中心负责管理。“由于职责不清,特别是医院过于追求经济收入等原因,导致70%的病人住院治疗,经济困难的病人常常中断治疗或外迁,全市结核病发现率、治愈率较低。”俞丽娜说。

  自2002年开始,海宁市对结核病管理体系进行改革,由市疾控中心承担门诊治疗和管理,市人民医院负责重症病例住院治疗,其他医疗单位负责转诊。该模式初期效果很好,病人发现率快速提升。但门诊治疗和住院治疗单位之间扯皮的问题不断暴露,特别是疾控中心门诊治疗技术力量薄弱的问题颇受诟病。

  2006年,海宁再次调整结防模式,撤销市疾控中心门诊治疗职能,市人民医院作为唯一定诊单位,承担全市结核病临床门诊和住院诊疗,市疾控中心负责管理,并将社区卫生服务机构纳入防治体系,建立三级督导网络,明确各自职责和要求。

  海宁市疾控中心主任吴方在防疫系统工作多年。他认为,“三位一体”结防模式能有效利用现有卫生资源,是医卫体制改革的必然结果。“执业医师法实施后,疾控中心的结防门诊没有行医资质,同时,公卫医师在结核病诊疗、并发症与不良反应处理上有局限,也存在医疗纠纷隐患。”

  “对综合性医院来说,结核病是小病种,会不会因为医院不认真而导致病人发现率下降?一开始我们比较担心。”桐乡市疾控中心主任钱一建说,实践证明,通过定点医院综合目标考核制度,结合传染病网络直报追踪病人管理,以及转诊、补助等奖励措施的实施,病人发现率指标稳步提升。以桐乡为例,新涂阳病人发现率由几年前的不到 60%提高到目前的80%;病人转诊到位率从52.14%上升到2011年的98.21%;疑似病人平均追踪到位率、确诊病人平均督导率,也分别从 45.68%、57.41%提高到88.10%、87.34%。“这些远远超过省里给我们定的指标。”

  织密结防网仍有难题待解

  截至2011年年底,浙江省90个县(区)中已有69个实行了“三位一体”结核病防治模式。该省结防所所长王晓萌说,浙江省疾控中心与国内外研究机构合作,对这项工作进行了评估。评估显示,结核病患者就医路径短,人均就诊不到2所医疗机构,减少了病情延误;患者平均住院率为12%,较低;二线药物平均使用率为21%,也比较低。

  “这些指标显示,结核病病人发现与治疗均维持在较高水平。”王晓萌说。从疫情报告看,浙江省结核病疫情低于全国平均水平,报告发病率自2005年始呈逐年下降趋势,2010年为69/10万,2011年下降到59/10万。

  评估还显示,定点医院在结核病诊治中也存在一些问题,包括定点医院建设政府投入不足,公共卫生补偿机制不到位;结核病诊治业务收入对医院总收入贡献很小,容易被边缘化;结防门诊医务人员收入偏低,积极性不高等。此外,由于患者辅助检查、辅助用药较多,平均每位患者一个疗程需承担4086元,有37%的患者认为疾病负担较重,进而影响到疫情的有效控制。为此,浙江省卫生厅日前专门出台规定,将肺结核病的辅助治疗纳入新农合特殊病种大额门诊支付范围。

  流动结核病病人的管理难题也日渐显现。钱一建说,目前流动人口结核病人已超过当地病例总数的一半,如何减轻他们的医疗费用负担、提高依从性需要认真研究。“病人如果一直在桐乡治疗,我们管理很有效,但治疗期间病人由于各种原因返回原籍,其信息反馈不及时,后续治疗效果就很难保证。”