秦金培在生命的最后两个月里屡屡住院被拒,这样的经历让人唏嘘。在上海市,每年有3.7万名晚期癌症患者死亡,他们面临着和秦金培相近的遭遇,而他们都是医保患者。为什么这些患者不受欢迎?为什么医院要想方设法将他们拒之门外?医院有哪些苦衷?患者的无奈反映了什么?这些患者就医被拒、被迫辗转不同医院的困境,折射出当前医疗体制的某些困境和复杂的医疗现状。

 

 

  “无论在上海,或者是北京、广州,大医院都不希望收治晚期癌症患者,尤其是本地的医保患者。”一所大医院的管理者告诉记者,在当前的医疗体制下,医院把这部分医保患者往外推,是被制度和现实双重压力逼迫的,比如患者太多、病房紧张、医保政策限制、上级要求的考核指标等,都是医院没办法解决的问题。

  表面上看,医院拒收患者,违背了医院治病救人的天职。然而,通过对个案的剖析,反映出当前的医疗环境下,在优质医疗资源紧张和病源“饥饱不均”的现实下,医院与医院之间、医保部门与医院之间、优质医疗资源与患者就医需求之间的矛盾。而在博弈的过程中,被牺牲掉的,恰恰是处于弱势的患者群体的权益。

  现象

  住院难是普遍遭遇

  “住院实在太难了。” 林海英几乎不愿意回忆当时的焦虑和两年来的经历。

  两年前,林海英的母亲被查出晚期非小细胞肺癌,已经侵入到周边的淋巴组织。从诊断、手术治疗、化疗、放疗,一位癌症患者能经历的治疗“标准程序”都走了一遍。每一个过程都让林海英精疲力竭:要联系好的医院,找好的医生,等待择期的手术,等待腾空的病床,也等待着几乎不可能的医学奇迹。

  两年间,母亲的肿瘤数次复发并最终脑转移,林海英也从无法接受到做好了心理准备。作为终末期患者,常规的治疗手段已没太多用处了。“但我不能眼睁睁看着母亲痛苦,必须要把她送进医院去。”林海英相信,住进医院,能获得更多的止痛手段,在母亲遇到突发状况时,能得到及时救治。

  而这些基本的要求,小医院并不能满足,医疗设备、技术条件、医护水平等都不够。但林海英发现,大医院根本不愿收治享受本地医保的母亲。在化疗过程中,林海英明白了医保对医生和医院的限制。医保政策约束医院不能乱开药、乱用药,这些限制同时把肿瘤患者推到了一个尴尬的境地:一是很多一线化疗药物并没有进入医保,二是患者不愿选择医保为他们“挑选”的国产药物。

  为了让母亲住院,林海英求助于在医院工作的同学,最后勉强在北京的一家三甲医院争取到一张病床,虽然不在肿瘤科,但能住进医院已足够让他欣慰。然而两周过去,医院告诉他,为了提高病床周转率,他的母亲需要出院。

  最后的对策,是和医生“充分沟通”后,林海英钻了政策漏洞,办理假出院。也就是在住院满两周后,医生帮他的母亲办了一套出院手续,但其并没有真的出院,“隐身”几天后,再重新办一次住院。

  上海的晚期肿瘤患者秦金培,先后被上海肺科医院、第二军医大学长海医院、复旦大学华山医院以“不具备救治条件”、“没有病床”等各种理由拒之门外,林海英看到这一事件后说:“只要亲属中有癌症患者的,都能体会到住院之难。”

  问题

  为何大医院不愿意收

  原因一:医保政策逼医院挑患者

  “总共就这么多钱,要是超过了,医保部门肯定要处罚医院,甚至会影响来年的预算,那么医院怎么办?这是政策逼着医院挑患者。”中山大学肿瘤医院医务处处长何韵说,面对医保政策的不通融,医院其实有很多苦衷。

  据了解,上海施行的是总额预付制。这项制度规定,医保部门在每个医保年度的年初,会预算医保的总费用,把这笔钱交给医院。而医院当年获得医保总费用的多少,要以上一年度的医保总费用为基础,并结合医院上一年度的门诊、住院人次及次均费用等。

  在这笔钱中,医院不能超支,否则就要自掏腰包。同时,医院还要增加住院人次、降低次均费用,争取来年得到更多的医保预算。

  虽然医保政策各地不同,但对上海、北京、广州等地的大医院来说,患者数量庞大,医保政策都倾向于压制患者在医院的“消费”。比如广州地区采用的是定额付费制度,每看一位肿瘤患者,广州市医保部门向中山大学肿瘤医院支付20500元,向其他三甲医院的肿瘤科支付18000元。而深圳的支付费用要高于广州,每位患者支付24000元。

  但对于肿瘤患者的费用“无底洞”来说,医院依然存在着“冒顶”的风险。因此,政策逼着医院内部纷纷出台各种规定来应对,比如要求患者住院不超过两周,用药上要求医生多用医保范围内的药物,开药行为更加自律。

  何韵坦承,外地医保患者或自费患者不会受到广州市医保规定的约束。由于还没有实行全民医保,各种规章制度没有联网和接轨,肿瘤患者在外地大医院接受治疗,可拿着相关费用单据回原籍地报销。

  有关专家指出,医保政策对本地的医保患者反而不公平。在政策引导下,形成了“医保逼医院,医院挑患者”的怪现象。

  原因二:无形的指标压力

  “患者一旦入院,住院时间较长,影响整体平均住院日。而患者平均住院日,是各级卫生行政部门和医保管理部门对医院工作效率、质量的评价指标。”卫生部中日友好医院医保办主任田献氢指出,晚期癌症患者到大医院就诊,确实存在很难收入院的情况。

  降低平均住院日原本是为了解决住院难问题。田献氢指出,在床位一定的情况下,只有缩短平均住院日、提高周转率,才能接受更多的患者。但有专家指出这一指标的悖论所在:由于晚期癌症患者会“压床”,影响平均住院日,也让更多的患者无法入院,结果医院将晚期癌症患者单独挑出来,造成晚期癌症患者住院难。

  晚期癌症患者住院,影响的指标不仅于此。一位大医院的肿瘤科医生告诉记者,收治晚期癌症患者,对医院的患者死亡率会产生影响,收多了这种患者,死亡率上去了,“面子”、“里子”都不好看。另外,晚期癌症患者基本做不了多少大检查,也无法动手术,主要是用药物来维持。为了平衡比例,只能在其他患者身上少用药、多做检查往回拉指标。

  这位医生说,这些都是重要的医疗质量考核指标,医院会将这些指标分解到各个科室,要求灵活执行,但都没有考虑到晚期癌症的特殊情况。

  原因三:大医院最不缺的就是病人

  “大医院住院实在太紧张了,没有关系根本进不来。” 何韵说,秦金培被拒的都是大医院,而这些医院最不缺的就是病人。

  住院之难,40岁的安徽急性髓性白血病患者潘小明深有感受。她从芜湖老家来到北京治病,“一个化疗疗程结束,当天就要搬离医院,腾出的床马上就会有新患者‘填’进来,半天都不会空。”曾有记者在浙江省肿瘤医院旁一些小旅馆进行调查,发现一些来自农村的患者,甚至租住几个月等待病床。

  优质的医疗资源与患者需求之间的结构性矛盾,在肿瘤治疗领域体现得尤为明显。

  有专家指出,肿瘤专业很多前沿技术,依赖高端检验、影像和放疗设备,也依赖医生的技术,在这种情况下,北京、上海等地垄断了最优质的肿瘤治疗领域医疗资源的大医院,就会吸引更多的患者,不断加剧住院难的情况,受到冲击的恰恰是秦金培这样的本地患者。

  在采访中,一位医生向记者透露,晚期癌症因为没有太多“科研价值”,大医院的医生兴趣并不大。

  他告诉记者,现在一些大型医院属于研究型医院,要承担各种各样的研究课题。大约20%的患者会入组进行对照组科学研究,而晚期癌症患者科研价值很小,由于各种治疗方法和手段基本试过,救治也很难创造奇迹,临床医生不感兴趣。

  一位专家感慨,残酷点说,无论从经济学角度,还是从政策角度,晚期癌症患者是“价值链”上最后的一块,最大的各种价值已经在之前的诊疗中被“榨取”了,而最后的“小利”,难以打动大医院的心。

  原因四:社区转诊困难

  北京潞河医院肿瘤科主任裴文仲则遇到另外一个难题。他告诉记者,一些肿瘤患者本该回到社区卫生服务机构去救治,但现在社区都不愿意接手。

  据了解,在社区卫生服务机构“六位一体”职能中,康复是其中一块,但是社区机构对收治肿瘤患者没什么兴趣。一位社区医生直接告诉记者,现在北京等地,社区由政府投入,吃的是“大锅饭”,干多干少一个样,为何要自找麻烦呢?

  解决

  政策调整+医疗纾困

  如何能让秦金培住进医院?何韵指出,医保要调整政策,在医保用药、平均住院日、费用上与医院单独协商,扩大晚期癌症患者就诊的空间。

  田献氢指出,从医疗机构功能分类的角度,应该设立一部分医院专门收治晚期癌症患者,比如临终关怀中心。

  裴文仲认为,应该发展社区卫生服务机构的分流作用,提高医疗机构的服务能力,并在药物上适当放开,鼓励和引导终末期患者去社区。

  在秦岭发出微博反映晚期癌症患者住院困境后,上海市施放出善意:将在全市18个区(县)各确立一个社区卫生服务中心,专门设立“舒缓疗护”病区,接纳所在区域内的癌症晚期患者,开展“居家宁养”等临终关怀服务。

 

 

  新闻回放

  最后2个月辗转5家医院

  2011年年底,58岁的上海市民秦金培,因突发脑梗,入住上海市杨浦区中心医院,检查出肺癌,医院建议其到大医院进一步治疗。

  2012年1月17日,秦金培在上海肺科医院住院,被确诊为肺癌晚期,且已转移到脑部。在做完各项检查,经过一期化疗之后,秦金培被上海肺科医院要求出院。

  1月31日,在出院两天后,秦金培再度突发脑梗,于是继续到杨浦区中心医院急诊科治疗。其间,医生建议他到上海华山医院进一步治疗。

  2月4日,秦金培家人拨打“120”急救热线,由救护车送至上海华山医院,在华山医院急诊科做完检查后,医院回答无法住院。之后,秦金培在隐瞒病情的情况下,住进上海长海医院神经内科病房。

  2月6日,在得知秦金培的病情之后,秦金培被医生要求出院。

  当天,秦金培家人再次拨打“120”,由急救车送至上海肺科医院。但医院认为秦金培有严重的脑梗,肺科医院并不适合救治。秦金培再次被送至长海医院,暂时安置在急诊留观室。

  2月7日,经多方打听,秦金培被送到上海杨浦区市东医院,住进普外科。

  2月28日,秦金培按规定离开市东医院,来到上海控江医院住院。秦金培的儿子秦岭担心父亲再度被医院“赶走”,向上海市委书记俞正声求救,并将求救信通过微博发至网上。公开信中,秦岭历数了父亲无法正常住院的遭遇。公开信很快在微博上四处转发,后被上海舆情部门发现,并建议俞正声回复。

  2月29日晚上7时,上海市政府新闻办官方微博发布了市委书记俞正声给秦岭的回信。在回信中,俞正声认为秦家遭遇“制度缺陷的伤害”,并承诺将争取在制度上有所改进。

  3月1日,秦金培病逝。